安徽霍山“丙肝事件”三问

　　近期，安徽霍山发生的血透病人感染丙肝事件在全国引起较大反响。12月11日，调查结果公布，认定这是一起医源性感染事件。“丙肝事件”中，19例病人被初步诊断为医院感染，累计感染率达到32.76%。目前，7名医护人员受到严肃处分，但事件并未因此画上句号，其中暴露出来的管理漏洞给基层医疗机构敲响了警钟。

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医院为何成为大感染源?

　　程海军，安徽省霍山县血透病人感染丙肝事件的当事人之一。

　　如果说，患上尿毒症对于28岁的他而言已走入生活谷底，那么，当得知自己在治疗过程中，因医院管理不善等问题而感染丙肝，则再次将他推向了无底深渊。

　　安徽省卫生厅在通报中称，霍山县血透病人感染丙肝病毒是一起医院感染事件，发生的原因是由于“霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理;未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒;使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件;血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。”

　　事实上，霍山县医院血透室的管理漏洞并非一天两天。

　　血透病人孙志龙对霍山县医院血透室的印象是“环境不好，很脏”。“血透室不是封闭的，很多病人透析时家属也在旁边，还有小孩跑进来玩。夏天的时候苍蝇蚊子都在里面飞，做血透的时候手不能动，垫手的纸也没换过，都是这个病人用了下面病人接着用。护士给我们打针穿刺的时候手也没有严格消毒，经常都不戴手套。”孙志龙说。

　　程海军也表示，直到今年4月份，透析时所用的导管才改成一次性的，都是“这次用了，消毒之后下次来再接着用。”

　　医院成为大感染源，令血透病人感到震惊和担忧。

　　时任霍山县医院院长的叶义军在接受记者采访时也承认，医院血透室确实存在流程不完善、操作不规范等问题。“血透室是2003年建起来的，那时候条件比较简陋，就一个办公室、2台机器。后来，随着病人增多，血透室也不断扩大，现在已经有4个房间、8台血液透析机了。虽然我们对普通病人和传染病人采取了分机透析，但是没有分区域;在操作流程中，医护人员可能也没有注意细节。”